Informatii esentiale despre sindromul Sjogren

 Genaralitati:
            Sindromul Sjogren este o afectiune a sistemului imun ce afecteaza intregul organism si care este caracterizata prin infiltrarea limfocitara cronica a organelor cu secretie exocrina. In cadrul acestei boli celulele imune ataca si ajung in final sa distruga in mod special glandele exocrine (cum ar fi cele implicate in secretia de saliva, de lacrimi). 
Datorita acestei particularitati, cel mai adesea pacientul prezinta, din punct de vedere clinic, xerostomie si xeroftalmie, mucoasele bucale si conjunctivale fiind primele afectate. In general, aceste simptome descriu asa numitele “sindroame sicca”. Ca urmare a agresiunii autoimune se poate ca in structura glandelor sa apara tesut fibros, cicatricial, care sa modifice nu doar arhitectura si morfologia glandei, dar mai ales functionarea sa. 
Sindromul Sjogren nu apare izolat, ci adesea este insotit (sau insoteste) si alte afectiuni de natura autoimuna. Specialistii recunosc existenta a doua tipuri de sindroame Sjogren: tipul primar si secundar. Sindromul Sjogren primar apare in absenta unor alte afectiuni de natura autoimuna sau reumatica, in timp ce tipul secundar are un tablou complex, si poate insoti boli precum sclerodermia, lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoida. 
Datorita faptului ca simptomele se pot suprapune si chiar coexista cu manifestarile din respectivele boli, diagnosticarea sindromului Sjogren poate fi facuta in astfel de situatii destul de greu. In fata unui pacient care se prezinta la medic acuzand simptome sicca pentru o perioada de minim 3 luni, trebuie exclusa o reactie secundara a vreunui tratament medicamentos sau radioterapic. Pe langa radioterapie, cele mai frecvente medicamente care se pot complica cu aparitia unor astfel de simptome sunt antihistaminicele si antidepresivele. 
Desi sindromul poate sa apara la orice varsta si la ambele sexe, si in cazul acestuia, precum si in cazul majoritatii afectiunilor de aceasta natura (autoimuna), pacientii sunt in principal femei trecute de varsta de 40 de ani. Rata de afectare a femeilor, comparativ cu a barbatilor este de 9:1. Chiar daca boala pare a fi mai rar diagnosticata, specialistii estimeaza ca de fapt ea afecteaza un procent variabil din populatie, acesta fiind intre 0.1 - 4%. 
Diagnosticarea sindromului respecta pasii clasici, anume discutia cu pacientul in vederea stabilirii momentului debutului simptomelor, caracteristicile acestora, evolutia lor sau antecedentele medicale (atat personale cat si heredo - colaterale). Anamneza va fi ulterior completata cu efectuarea unor teste speciale care pot stabili diagnosticul de certitudine, in cazul in care se suspicioneaza un astfel de sindrom autoimun. 
Diagnosticul se poate confirma prin recoltarea de produse biologice precum saliva, lacrimi si sange. Morbiditatile asociate acestui sindrom sunt datorate faptului ca, in timp, pe masura ce boala evolueaza, se pierde din functia glandelor exocrine, care devin infiltrate cu limfocite. Sindromul Sjogren in sine nu este mortal, insa prin asocierea cu alte afectiuni autoimune poate ridica probleme de supravietuire. 
Cele mai periculoase afectiuni coexistente, care pot modifica speranta de viata a pacientului sunt poliartrita reumatoida si ciroza biliara primitiva. Desi nu exista un tratament curativ pentru o astfel de afectiune, medicul impreuna cu pacientul pot gasi o schema terapeutica ce va tine simptomele sub control si nu va permite sindromului sa scada din calitatea vietii pacientului.
Cauze

Cauza exacta de aparitie a acestui sindrom nu este deocamdata complet cunoscuta, insa specialistii sunt de parere ca de fapt etiologia este plurifactoriala si include atat elemente genetice, cat si factori de mediu. De asemenea, ereditatea poate fi un important factor in aparitia acestui sindrom, deoarece s-a observat faptul ca se poate transmite de la o generatie la alta. 
Datorita faptului ca rata de afectare a femeilor este atat de inalta (9:1, comparativ cu barbatii), de-a lungul timpului au fost emise si teorii conform carora aparitia sindromului este influentata de factorii hormonali estrogenici. Legatura dintre cele doua ramane insa neclara si insuficient studiata pentru a se putea afirma cu certitudine ca exista o legatura. 
Printre alti factori care pot fi asociati aparitiei sindromului Sjogren pot fi inclusi si factorii virali. Virusurile sunt candidati de seama in etiologia sindromului, multi dintre pacientii diagnosticati cu Sjogren fiind infectati cu virusurile HIV, HTLV- 1 sau cu virusul hepatitei C. Specialistii sunt de parere ca agresiunea virala initiala este cea care determina activarea anormala a sistemului imun. 
Ca urmare, local va aparea o supraproductie de citokine, chemochine precum si alte molecule ce vor intretine inflamatia. In final se va distruge arhitectura glandulara. Preparatele tisulare recoltate din glandele salivare ale pacientilor cu sindrom Sjogren au evidentiat faptul ca doar 40% din morfologie se va pastra, restul glandei fiind profund alterata. Infiltratul inflamator corelat cu leziunile tisulare vor duce in final la distructia glandulara si la diminuarea semnificativa a secretiilor. 
Manifestarile extraglandulare ale sindromului Sjogren se datoreaza in principal existentei autoanticorpilor circulanti, a complexelor imune si a infiltrarii limfocitare extensive si apar la aproximativ o treime dintre pacienti.
Simptomatologie

Tabloul clinic al sindromului Sjogren este dominat de existenta simptomelor sicca, reprezentate in principal prin uscaciunea mucoasei bucale (xerostomie) si a mucoasei conjunctivale (xeroftalmie). Pentru a fi sugestive in cadrul sindromului, durata simptomelor trebuie sa fie mai lunga de 3 luni si acestea trebuie sa apara in afara administrarii unei medicatii ce poate da astfel de reactii adverse. Adesea pacientii descriu si o senzatie intens pruriginoasa sau chiar de arsura la nivel ocular. Vorbirea este foarte mult afectata deoarece secretia salivara este atat de diminuata. 
Xeroftalmia care caracterizeaza sindromul Sjogren are urmatoarele caracteristici: 
- Se insoteste de inflamatia si inrosirea conjunctivei;
- Clipitul este ingreunat, la fel si miscarea globului ocular;
- Apare senzatia de nisip in ochi, care afecteaza semnificativ acuitatea vizuala;
- Este acompaniata de fotofobie (pacientul nu suporta sau este foarte deranjat de lumina); 
- Poate fi acompaniata de blefarita (inflamarea pleoapelor); 
- Apare senzatia de oboseala a ochilor, pacientul nu se poate uita intr-un anumit punct mai mult timp (de exemplu in ecranul calculatorului, la televizor, nu poate citi o carte); 
- La trezirea matinala poate exista senzatia de pleoape lipide (deoarece lacrimile isi pierd din fluiditate, iar ce se secreta pe timpul noptii lipeste pleoapele intre ele);
- Existenta unui material vascos care se pot acumula in unghiul intern al ochiului. 
Simptomele se agraveaza de-a lungul zilei, pe masura ce se evapora chiar si stratul minim de secretie de la trezire. 

Xerostomia din cadrul sindromului poate fi insotita de: 
- Dificultatea la masticatie, la deglutitie (acestea sunt ameliorate in cazul in care pacientul ingera si o cantitate crescuta de lichide); 
- Alterarea gustului (poate fi modificat dar poate sa si dispara complet);
- Aparitia unor fisuri pe limba sau la nivelul buzelor (datorita uscaciunii permanente);
- Lipirea efectiva a limbii de palatul dur;
- Dificultati la vorbire, raguseala;
- Dezvoltarea unor probleme stomatologice, in principal carii dentare si gingivita; 
- Dificultati in mentinerea protezelor dentare la locul lor;
- Dezvoltarea unor episoade frecvente de candidoza bucala si cheilita angulara, ceea ce va determina aparitia unor dureri intense. 
Incidenta si gravitatea acestor simptome creste o data cu varsta, mai mult de o treime din pacienti fiind grav afectati. S-a observat totusi ca astfel de simptome pot sa apara si in afara sindromului, parand a fi corelate cu inaintarea in varsta (caracterizata printr-o atrofie marcata a glandelor si o scadere a secretiilor, in general). Simptomele sicca sunt mult mai accentuate in cazul femeilor care folosesc si terapie de substitutie hormonala. Desi xerostomia si xeroftalmia sunt printre cele mai frecvent descrise simptome ale sindromului Sjogren, ele nu sunt unice. 

Pacientii pot acuza si: 
- Dispareunie (durere la contactul sexual), vaginita, prurit genital (in cazul femeilor);
- Uscarea mucoasei nazale, insotita de disconfort pronuntat si chiar de sangerare; 
- Parotidita (adesea bilaterala). 

Sindromul Sjogren se poate acompania si de simptome importante extraglandulare, ca urmare a distructiei sistemice realizate de catre autoanticorpi. 

Astfel, cele mai frecvente simptome cu localizare extraglandulara sunt: 
- Manifestari tegumentare: apare prurit generalizat, eruptie cutanata fotosensibila, piele excesiv de uscata, transpiratie diminuata, vasculita cutanata (sub forma unei purpure palpabile) si fenomene Raynaud (la aproximativ 20% dintre pacienti);
- Manifestari pulmonare: poate sa apara xerotrahee (uscaciunea traheei), tuse uscata, neproductiva, dispnee (in cazul in care sindromul se complica si cu boala pulmonara interstitiala), sinuzita, bronsita recurenta sau chiar pneumonie si pneumonita (de natura infectioasa sau nonifectioasa);
- Manifestari gastrointestinale: disfagie, esofagita, boala de reflux gastroesofagian, diaree si dureri abdominale. Mai rar, pacientii pot suferi si pancreatita acuta sau cronica si uneori apare o malabsorbtie cauzata de secretia pancreatica insuficienta;
- Manifestari cardiace: pericardita si hipertensiunea pulmonara sunt cele mai frecvente complicatii cardiace ale sindromului;
- Manifestari renale: pot sa apara calculi renali, acidoza tubulara renala secundara nefritei interstitiale (cea mai frecventa complicatie renala); 
- Manifestari neurologice: se pare ca afectarea neurologica apare la un procent de pana la 40% din pacienti, iar cele mai frecvente manifestari includ mielopatie, neuropatia optica, convulsii, disfunctie cognitiva siencefalopatie;
- Alte manifestari generale includ: astenie generalizata, dureri articulare, tumefactie articulara (uneori), mialgii, dureri dentare. 

De retinut! 
Femeile cu sindrom Sjogren au un risc mult mai crescut de avort spontan sau de sarcini incheiate tragic prin moartea fatului, precum si risc de tromboza venoasa profunda (ce se poate complica ulterior cu trombembolism pulmonar - o urgenta medicala). Aceste complicatii se datoreaza existentei in circulatie a anticorpilor antifosfolipidici (anticorpii anticardiolipina). 
Sindromul Sjogren poate sa apara si pe fondul unor afectiuni autoimune, cum ar fi lupus eritematos sitemic, poliartrita reumatoida sau sclerodermie. In aceste situatii este vorba de forma secundara a sindromului. Indiferent daca este vorba de forma primara sau secundara, simptomele sicca sunt similare. Totusi, diagnosticarea sindromului Sjogren in cadrul unor alte afectiuni se poate realiza destul de greu, deoarece patologia autoimuna este foarte intricata, iar simptomele acestor boli sunt de multe ori similare. In cazul in care in evolutia unei boli apar simptome noi, pacientul trebuie sa le comunice medicului, deoarece riscul de aparitie a unor afectiuni conexe sau al unor complicatii este foarte crescut. 
Evolutia sindromului Sjogren variaza foarte multe, in functie de particularitatile fiecarui pacient, in functie de amploarea raspunsului imun, starea generala de sanatate si in functie de raspunsul la tratament. In unele cazuri evolutia este agravanta, in timp ce la aproximativ 12% dintre pacienti simptomele se remit spontan. In majoritatea cazurilor, insa, sindromul are caracter si evolutie cronica, pacientii acuzand simptomele sicca toata viata. 
Desi pot sa apara, complicatiile majore asociate acestei afectiuni sunt mai rare, insa in evolutie pot fi afectate si alte organe si sisteme. Cel mai frecvent este vorba de o implicare plurisistemica, incluzand aparatul respirator, renal, cardiac. Un procent relativ redus din cadrul pacientilor cu sindrom Sjogren au risc de aparitie a cancerelor limfatice, cum ar fi limfomul non - Hodgkin. 
Deoarece exista foarte multe afectiuni similare sindromului Sjogren, diagnosticul diferential este foarte importat in acest caaz. Simptomele trebuie descrise medicului cu cat mai mare exactitate, astfel incat sa se poata formula un diagnostic de suspiciune corect. In cazul in care prezentati simptome sugestive pentru sindrom Sjogren, cel mai indicat ar fi sa va adresati unui medic specialist. In functie de predominanta simptomelor, se poate ocupa de cazul dumneavoastra un reumatolog, oftalmolog, stomatolog sau un medic internist. Uneori gravitatea situatiei impune realizarea unei echipe mixte, astfel incat sa fie tratate toate aspectele bolii.
Investigatii paraclinice

Dupa efectuarea anamnezei si stabilirea principalelor simptome, medicul va efectua un examen fizic in urma caruia poate realiza bilantul clinic al pacientului. Este foarte important de stabilit, in cadrul anamnezei, daca pacientul se afla sub tratament cu vreun compus care poate determina ca reactie secundara xerostomie sau xeroftalmie. Cele mai frecvente medicamente cu astfel de efecte sunt cele apartinand clasei antihistaminicelor si antidepresivelor, anticolinergicelor, diureticelor, betablocantelor. 

De retinut! 
Simptomele sicca pot sa apara si in cazul unor infectii virale, deshidratarii, hipervitaminozei A, anxietatii si depresiei, desfasurarii activitatii intr- un mediu plin cu iritanti, dupa radioterapie, in boala Alzheimer, in limfoame, sarcoidoza, amiloidoza, sau natural, pe masura ce organismul imbatraneste iar pacientul inainteaza in varsta. 
Datele obtinute in urma efectuarii examenului fizic pot fi foarte sugestive pentru sindromul Sjogren si includ: 
- Examen oftalmologic: se pot descoperi vase conjunctivale dilatate, blefarita, cornee opacificata, existenta unor filamente keratozice sau muco- vascoase; 
- Examinarea cavitatii bucale: carii dentare (adesea cu localizari mai putin obisnuite - cum ar fi linia gingivala sau suprafata incisivilor), boala parodontala, candidoza orala, limba fisurata, eritematoasa, cheilita angulara. Se poate observa marirea in volum a glandelor parotide, a glandelor submandibulare;
- Examinarea articulatiilor: poate evidentia simptome sugestive pentru artrita (poate sa apara atat in cadrul sindromul Sjogren primar cat si secundar). Artrita este simetrica, poliartriculara, are intensitate moderata si este, in mod tipic, noneroziva;
- Examinarea pulmonara poate evidentia existenta ralurilor bilaterale bazale (in cazul in care pacientul are boala interstitiala);
- Examinarea tegumentelor: poate obiectiva afectarea vasculitica (prin aparitia purpurei palpabile, localizata in special la nivelul extremitatilor inferioare). 

Deoarece anamneza si examenul clinic nu furnizeaza intotdeauna informatiile de care medicii au nevoie in stabilirea diagnosticului, urmatorul pas in investigarea pacientului este reprezentat de efectuarea testelor paraclinice. Ele pot demonstra existenta unei stari inflamatorii generalizate, sau pot fi foarte specifice si pot evidentia reducerea secretiilor (in special cea lacrimala si salivara). 
Inflamatia se poate investiga prin determinarea VSH (volumul de sedimentare al hematiilor), care este crescut, prin determinarea fibrinogenului (de asemenea crescut), prin determinarea PCR (proteinei C reactive). In ciuda faptului ca apar pozitive, aceste valori nu sunt specifice sindromului Sjogren, ele fiind crescute si in cazul altor afectiuni autoimune. 

Hemograma completa nu arata nimic particular in cazul acestui sindrom. Daca apar date anormale, in special privind leucocitele, pacientul ar trebui investigat mai amanuntit deoarece exista riscul de aparitie a unor complicatii maligne limforeticulare. In diagnosticarea sindromului Sjogren, ca si in cazul altor boli autoimune, de importanta esentiala este determinarea autoanticorpilor. 

Astfel, cel mai frecvent se vor descoperi:
- Factor reumatoid prezent (este important atat in diagnosticare cat si in stabilirea unui prognostic - daca un factor reumatoid anterior pozitiv se negativeaza in timp, este un indiciu pentru aparitia unui limfom);
- Anticorpii specifici sindromului Sjogren sunt anticorpii anti - antigen B (SSB/La) si anticorpii antiantigenului A (SSA/Ro). SSA/Ro apar pozitivi la peste 75% dintre pacientii cu sindrom Sjogren primar. Acest fapt semnifica in acelasi timp ca anticorpii sunt sensibili, insa ca absenta lor nu exclude diagnosticul. Anticorpii anti SSB/La sunt pozitivi la peste jumatate dintre pacientii cu sindrom primar si la 15% dintre cei cu sindrom secundar;
- Anticorpii antifosfolipidici sunt prezenti la unii pacienti si sunt insotiti si de manifestari clinice mai grave (avort spontan, accidente trombotice). In vederea diagnosticarii cu exactitate a sindromului Sjogren, pacientului ii vor fi efectuate cateva teste foarte specifice. Acestea vor determina fluxul secretiei lacrimale, vor investiga functia glandelor salivare si vor consta chiar in recoltarea de material bioptic pentru stabilirea gradului de afectare histologica. 

Testul Schirmer masoara debitul secretiei lacrimale. Exista doua variante ale acestui test, Schirmer I si Schirmer II. Testul Schirmer I utilizeaza o banda subtire de hartie de filtru care va fi plasata la nivelul pleoapei inferioare pentru cateva minute. Ulterior, dupa 5 minute, medicul va masura exact, in mm, cat din hartie este imbibata cu lacrimi. Testul Schirmer II presupune stimularea secretiei lacrimale prin introducerea intranazala a unui betisor cu vata. 

Secretia va fi apoi masurata similar, prin masurarea mm udati. De cele mai multe ori se foloseste una din aceste metode, insa daca rezultatele sunt neclare se pot utiliza combinat. In mod normal, la un adult tanar sanatos vor fi udati aproximativ 15 mm. Deoarece se considera ca hipolacrimatia poate sa apara o data cu imbatranirea, la 33% din populatia varstnica imnuierea va fi mai redusa (10 mm in 5 minute). Pacientii cu sindrom Sjogren vor avea un rezultat net inferior, de doar 5 mm (sau mai putin) la 5 minute. 

Teste de sialometrie sunt folosite, similar testului Schirmer, pentru determinarea gradului de reducere a fluxului salivar si pentru obiectivarea xerostomiei. Sialochimia presupune recoltarea de mostre din saliva si investigarea continutului acestora. In cazul pacientilor cu sindrom Sjogren saliva poate fi mai bogata in sodiu, clor, lactoferina si imunoglobulina A. Scintigrafia salivara este o metoda mai laborioasa care masoara disfunctia glandulara, dar care nu este insa foarte specifica sindromului Sjogren. 

Testul cu roz Bengal este utilizat pentru investigarea unor posibile leziuni corneene ce pot sa apara ca urmare directa a xenoftalmiei. Testul presupune picurarea de solutie coloranta in sacul conjunctival (o picatura in fiecare ochi). Substanta se va distribui apoi uniform si se va fixa in zonele cu leziuni. Urmeaza clatirea ochiului cu ser fiziologic si investigarea atenta la lampa cu fanta, pentru a se detecta unde s-a fixat colorantul. Daca leziunile sunt importante, substanta poate fi vizibila si cu ochiul liber. 

Zona colorata este si zona afectata, desigur. Roz bengal este o substanta cu proprietati speciale care se fixeaza pe zonele cu protectie mucoasa foarte redusa, sau cu leziuni epiteliale. Datorita complexitatii testului, acesta este cel mai bine realizat de catre un oftalmolog. In prezent, cea mai eficienta metoda pentru diagnosticarea sindroului Sjogren este biopsierea glandelor salivare. Se prefera biopsierea glandelor mici. 

Se va efectua o incizie foarte fina la nivelul buzei inferioare de unde se va extrage un fragment tisular foarte redus, care apoi va fi analizat la microscop. Pentru ca analiza sa poata fi efectuata, in fragmentul trimis laboratorului trebuie sa fie minim 4 lobuli glandulari. Un aspect sugestiv pentru sindromul Sjogren include existenta unor agregate de minim 50 de limfocite, cu minim 1 agregat limfocitar la fiecare 4 mm 2 examinati, inlocuirea acinilor normali cu limfocite, precum si alte modificari.
Tratament

Sindromul Sjogren nu are un tratament curativ, insa are tratamente simptomatice si paleative, care pot ameliora semnificativ calitatea vietii pacientului. Tratamentul este complex si include atat o parte de specialitate, ce presupune administrarea unor medicamente, precum si o parte pe care pacientul o poate efectua la domiciliu. 

Tratamentul initial 
Prin administrarea unui tratament corect, simptomele pot fi tinute sub control. Acestea, chiar daca sunt adesea foarte deranjante, nu sunt dizabilitante, iar pacientii pot lua masuri care sa le reduca impactul asupra starii generale. 

Cele mai recomandate masuri ce pot fi luate la domiciliu includ: 
- Utilizarea lacrimilor artificiale, astfel incat ochii sa nu fie privati de secretia fiziologica;
- Utilizarea salivei artificiale care sa impiedice aparitia senzatiei de gura uscata si a complicatiilor acesteia; 
- Consumul unor dropsuri care pot stimula secretia salivara (in principal a celor cu aroma de lamaie);
- Evitarea expunerii la fum (inclusiv/ mai ales fum de tigara), la vant puternic sau la alti iritanti, astfel incat sa fie redus gradul de lezare a ochilor;
- Prevenirea instalarii starii de oboseala prin efectuarea de pauze, exercitii de relaxare;
- Prevenirea aparitiei unor probleme de natura stomatologica prin perierea dintilor conform recomandarilor specialistilor (dupa fiecare masa) si prin utilizarea atei dentare;
- Ameliorarea problemelor respiratorii si manifestarilor tegumentare, prin mentinerea unei umiditati corespunzatoare in aerul din incapere si prin aplicarea repetata a unor creme hidratante;
- Ameliorarea simptomelor gastrointestinale, mai ales daca este vorba de boala de reflux, prin administrarea de antiacide sau protectoare gastrice; 
- Controlul durerilor de intensitate moderata prin administrarea de analgezice de tipul paracetamolului sau celor din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene (cum ar fi ibuprofen);
- Utilizarea de lubrifianti vaginali. 

Tratamentul ulterior 
Evolutia sindromului Sjogren variaza semnificativ de la individ la individ. In cele mai multe cazuri pacientii se confrunta cu simptomele bolii timp indelungat, chiar toata viata. Xerostomia si xeroftalmia sunt printre cele mai deranjante simptome. De aceea, si recomandarile specialistilor se adreseaza ameliorarii, in principal a acestora. 

Printre cele mai practice sfaturi se numara: 
- Aplicarea repetata a lacrimilor artificiale sau a salivei artificiale, ori de cate ori pacientul simte nevoia;
- Prevenirea aparitiei unor leziuni corneene, prin evitarea expunerii la vant, fum (inclusiv fum de tigara), substante chimice industriale, sau la alti iritanti din mediu;
- Prevenirea unor probleme stomatologice (in principal a cariilor dentare), printr- un periaj zilnic corect, dupa fiecare masa si prin utilizarea zilnica a atei dentare;
- Prevenirea instalarii oboselii, prin odihna si relaxare;
- Ameliorarea problemelor cutanate si respiratorii, prin utilizarea unui umidificator care sa confere aerului din incapere anumite proprietati ce pot impiedica agravarea simptomelor. Se pot utiliza cu succes si creme special concepute si adresate acestei grupe de pacienti, creme cu proprietati hidratante; 
- Ameliorarea tulburarilor gastrice, prin administrarea de antiacide si protectoare gastrice. Cele mai recomandate sunt inhibitoarele de pompa de protoni (IPP- uri de genul omeprazol, lansoprazol) si blocantii H2 (precum ranitidina, famotidina); 
- Asigurarea unei lubrefieri vaginale adecvate la fiecare contact sexual prin aplicare de geluri si creme speciale;
- Controlul durerii prin administrarea de analgezice obisnuite (de tipul acetaminofenului sau antiinflamatoarelor nesteroidiene);
In cazul in care simptomele nu se amelioreaza prin aplicarea acestor sfaturi practice, sau chiar se agraveaza, cel mai probabil medicul va recomanda un tratament medicamentos mai agresiv, care sa fie mult mai eficient in combaterea acestor probleme. 
In cadrul tratamentului specific se pot administra urmatoarele medicamente: astfel, pentru controlul xeroftalmiei se pot prescrie: 
- Lacrimi artificiale. Preparatele disponibile pot inlocui stratul natural protector de lacrimi. In functie de substantele care sunt incluse in compozitia fiecarui preparat, ele se pot mentine mai mult sau mai putin la suprafata ochiului. Majoritatea includ metilceluloza sau dextran. In timpul utilizarii pacientii pot descrie un disconfort local, ceea ce trebuie interpretata ca reactie alergica la excipienti; 
- Cevimelim (sub forma de capsule) sau pilocarpina (tablete). Cevimelin este o substanta cu proprietati parasimpatomimetice si un antagonist al receptorilor muscarinici care se utilizeaza de multi ani cu succes in tratamentul sindromului Sjogren. Ea poate stimula secretia glandelor salivare si lacrimale, ameliorand astfel semnificativ simptomele. Administrarea sa este insa restransa datorita efectelor secundare care pot sa apara, anume greata, varsaturi, diaree, diaforeza, eruptii tegumentare, cefalee, tulburarea acuitatii vizuale. Desi cevimelinul este utilizat in special pentru combaterea xerostomiei, studii recente il indica si pentru ameliorarea xeroftalmiei. Pilocarpina este utilizata tot pentru a stimula secretia glandelor exocrine, fiind recomandata cand terapia locala nu aduce imbunatatiri semnificative sau cand este necesara terapia sistemica. Pilocarpina, desi eficienta pentru sindromul Sjogren, poate interfera cu alte medicamente, si poate creste riscul de aparitie a anomaliilor de conducere atrioventriculara daca pacientul este in tratament cu beta blocante. Pilocarpina este contraindicata pacientilor cu astm necontrolat terapeutic, cu irita acuta sau cu glaucom, deoarece poate precipita simptomele si poate agrava evolutia; 
- Daca xeroftalmia nu este ameliorata prin administrarea de lacrimi artificiale se pot utiliza picaturi continand ciclosporina oftalmologica.
- Antibiotice cu aplicare topica sunt recomandate in special daca apar semne de infectie: roseata conjunctivala, edem, blefarita, secretie purulenta. 

Pentru tratamentul medicamentos al xerostomiei se pot administra: 
- Saliva artificiala: acest produs contine metilceluloza, sorbitol si saruri care pot lubrefia si umezi cavitatea bucala. Se recomanda aplicarea sprayului direct in gura. Produsul poate fi administrat fara precautii speciale, neinteractionand cu alte tratamente locale sau sistemice. Pacientii trebuie sa fie atenti insa sa nu pulverizeze spray-ul in ochi;
- Medicamente antifungice care pot combate cu succes candidoza bucala ce poate complica uneori sindromul;
- Produse de uz stomatologic care sa contina fluor astfel incat sa fie asigurata o protectie optima impotriva cariilor dentare si altor complicatii. Se pot folosi paste de dinti speciale sau apa de gura imbogatita cu fluor;
- Stimulante ale secretiei salivare, cum ar fi pilocarpina sau cevimelinul, care si- au demonstrat deja eficienta in ameliorarea xerostomiei. 

De retinut ! 
Este foarte important ca pacientii cu xerostomie si/sau xeroftalmie sa evite administrarea unor tratamente pe baza de antihistaminice, care pot agrava foarte mult simptomele. 
In cadrul tratamentului destinat ameliorarii uscaciunii vaginale, medicul poate recomanda utilizarea unor creme speciale pe baza de estrogeni in cazul in care lubrefiantele uzuale nu sunt utile si dispareunia persista. Astfel de creme sunt destinate in special femeilor aflate la menopauza, insa utilizarea lor poate fi largita. Este foarte important ca pacienta sa fie atenta si sa observe daca apar secretii vaginale modificate sau prurit genital, semne ale unei eventuale candidoze vaginale. 
Tratamentul artralgiilor se poate face prin administrarea de antiiflamatoare nesteroidiene. Daca actiunea lor nu este suficienta, si durerile persista, medicul poate recomanda un tratament sistemic al artritei, pe baza de hidroxiclorochina. In cazul in care artrita apare in cadrul poliartritei reumatoide ce se asociaza sindromului Sjogren, tratamentul trebuie sa fie mult mai specific. 
Este foarte important de precizat faptul ca administrarea unui tratament medicamentos specific este realizata doar dupa o atenta examinare a fiecarui pacient in parte. Reactiile adverse ale terapiei sistemice impun o astfel de prudenta. Aprecierea afectarii oculare trebuie facuta de catre un oftalmolog. Instituirea tratamentului se va face apoi prin corelarea simptomelor cu datele obtinute la examenul fizic. 
Evolutia sindromului Sjogren variaza foarte mult si ea nu poate fi prevazuta nici macar de catre specialisti. Exista foarte multe variabile de care trebuie sa se tina cont, fiecare organism avand un raspuns diferit la tratament. Sindromul Sjogren ramane insa o afectiune cu caracter cronic, in ciuda tratamentului, pacientul confruntandu-se cu simptomele toata viata. 
Tratamentul sindromului nu este unul curativ, intru-cat nu se cunoaste cu precizie cauza, deci nu se poate sti impotriva carui agent trebuie directionat un astfel de tratament. Medicii incerca insa sa controleze simptomele, astfel incat viata pacientilor sa isi reia cursul normal iar sindromul sa nu interfere foarte mult cu activitatile zilinice. 
Efortul terapeutic este insa unul complex si combinat. In realizarea unei scheme terapeutice eficiente sunt implicati medici din diverse specialitati: reumatologi, oftalmologi, gastroenterologi, stomatologi. Pacientii sunt sfatuiti sa respecte recomandarile facute de catre medici si sa discute cu acestia ori de cate ori apar agravari ale simptomelor sau chiar simptome noi. In cazul in care tratamentul nu mai este eficient inseamna ca afectiunea a evoluat si schema terapeutica trebuie regandita. 
Pe masura ce apar complicatii tratamentul va fi mai complex, iar medicamentele vor avea o actiune mai intensa (insa si efecte secundare mai importante). Daca situatia o impune, se poate ajunge chiar si la diverse interventii chirugicale. Acestea sunt de cele mai multe ori minore, fiind efectuate asupra glandelor salivare sau asupra canalelor lacrimale (in cazul in care apar obstructii care interfera cu drenarea secretiilor). 
Artralgiile, precum si alte manifestari care apar in cadrul sindroamelor insotitoare pot ridica anumite probleme terapeutice. Abordarea lor este adesea mai agresiva si include administrarea unui tratament ce poate include: - Corticosteroizi, de tipul prednisonului, administrati in special pentru ameliorarea durerilor articulare si mialgiilor. Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor este insa grefata de numeroase reactii adverse, printre care aparitia osteoporozei, a glaucomului si a diabetului, cresterea riscului de aparitie a infectiilor (prin reducerea capacitatii organismului de a se apara). Din acest motiv terapia cu corticosteroizi trebuie rezervata doar anumitor situatii, atent sectionate si trebuie realizata doar pe termen scurt. 

- Agenti modificatori ai bolii sunt recomandati in tratamentul artritei asociate sindromului Sjogren, daca aceasta nu raspunde la antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Din aceasta grupa face parte hidroxiclorochina, un antimalaric eficient in astfel de situatii. Medicamentele din aceasta clasa sunt insa mult mai numeroase si ele pot fi administrate combinat, astfel incat sa isi potenteze sau sa isi completeze efectele terapeutice. 

- Agenti alchilanti sunt recomandati daca sindromul Sjogren se complica cu probleme organice majore, cum ar fi aparitia bolii interstitiale pulmonare. Se pot administra in aceasta situatie ciclofosfamida, agent alchilant cu proprietati imunosupresoare. Dozele trebuie ajustate permanet, iar starea de sanatate si efectul tratamentului asupra organismului trebuie investigate si ele periodic. Astfel de medicamente pot creste semnificativ riscul de hemoragii sau de infectii si au un dovedit efect mielosupresor. 

- Substante imunomodulatoare care pot regla activitatea unor factori imuni implicati in stimularea si intretinerea procesului inflamator sistemic. Se poate administra ciclosporina, substanta recomandata in special pentru ameliorarea xeroftalmiei. Desi substanta nu prezinta interactiuni cu alte medicamente, ea nu trebuie administrata femeilor insarcinate deoarece riscul asupra fatului inca nu s-a stabilit cu precizie, iar pericolul de inducere a unor leziuni si malformatii congenitale poate fi prezent. Ciclosporina nu trebuie administrata pacientilor cu infectii oculare si nici celor cu keratita herpetica. 
In anumite cazuri pacientilor cu sindrom Sjogren le este recomandat un tratament antitrombotic pe termen lung, mai ales daca se documenteaza existenta anticorpilor antifosfolipidici. 

De retinut !
In prezent sunt in desfasurare numeroase studi clinice care si- au propus sa investigheze posibile scheme de tratament utile in sindromul Sjogren, specialistii fiind optimisti in gasirea unor noi si noi substante cu actiune terapeutica. Se pare ca interferonul alfa poate stimula productia salivara, insa deocamdata nu s-a stabilit siguranta sa in administrare pentru sindromul Sjogren. 
Trebuie stablit raportul risc beneficiu in acest caz si ulterior se va putea stabili daca o astfel de substanta este eficienta sau nu. O serie de substante care pot modula functia sistemului imun, utilizate deja in alte afectiuni de tesut conjunctiv, sunt incluse in studii, pentru a se determina daca ele pot fi utilizate si in sindromul Sjogren. Printre acestea se numara infliximab, adalinumab. 

Tratamentul la domiciliu 
Sindromul Sjogren este o afectiune ce nu poate fi tratata prin masuri luate la domiciliu, insa pacientii isi pot ameliora simptomele daca respecta anumite recomandari medicale. In continuare sunt prezentate cateva sfaturi practice pe care specialistii le indica pacientilor, acestea putand imbunatati calitatea vietii si reduce modul in care simptomele influenteaza activitatile zilnice. Pe langa acestea, este foarte important ca pacientii sa se odihneasca din plin, sa nu efectueze activitati fizice epuizante si sa adopte o dieta echilibrata, astfel incat organismul sa nu fie privat de elemente minerale, nutrienti si vitamine esentiale. 

Pentru evitarea agravarii simptomelor oculare, pacientii pot: 
- Sa aplice lacrimile artificiale de mai multe ori pe zi, ori de cate ori este nevoie. Exista foarte multe formule de lacrimi artificiale, unele mai eficiente decat altele, si cu siguranta se va gasi una care sa fie utila fiecarui pacient in parte. Sunt recomandate formulele care sa contina cei mai putin excipienti, astfel incat sa nu existe un risc de aparitie a unui disconfort ocular care sa impuna oprirea aplicarii. Exista lacrimi artificiale disponibile in doze de unica folosinta, astfel incat sa se evite contaminarea bacteriana si aparitia unor infectii;
- Sa utilizeze unguentelor oftalmice nocturne - acestea se aplica seara la culcare, au o consistenta mai crescuta si protejeaza ochii chiar si in timpul somnului. Exista riscul ca dupa primele aplicari unguentele sa reduca din acuitatea vizuala a pacientului, insa acest efect dispare pe masura ce ochiul se obisnuieste;
- Sa evite medicamentele cu actiune antihistaminica, anticolinergica, a antidepresivelor si diureticelor, deoarece ele favorizeaza deshidratrea generala a organismului, fapt ce se va repercuta negativ asupra simptomelor sicca din cadrul sindromului;
- Sa se protejeze de iritantii din mediu: frig, umiditate redusa, curent, praf;
- Sa evite fumul de tigara si locatiile in care se fumeaza;
- Sa evite sa foloseasca produse cosmetice, farduri, rimel;
- Sa foloseasca ochelari de soare cat mai mari pentru a se proteja de soare, de vant si de praf. 
Pentru evitarea agravarii xerostomiei, pacientii sunt sfatuiti: 
- Sa consume cat mai multe lichide in cursul zilei, astfel incat sa evite aparitia deshidratarii. Pe timpul noptii este util daca isi pun un pahar cu apa aproape (langa pat). Trebuie precizat insa ca prin consumul unor cantitati mai crescute de lichide apare si nicturia, pacientul trezindu-se mai frecvent in timpul noptii pentru a se duce la toaleta. Licihidele pot fi sorbite si in inghituri mici, dar mai frecvente, sau pacientii pot consuma cuburi de gheata, inghetata sau acadele care sa stimuleze secretia salivara. Sunt recomandate acadele si bomboanele fara zahar (zaharul poate favoriza aparitia cariilor dentare si a candidozei bucale);
- Sa utilizeze spray-urilor cu saliva artificiala care formeaza un strat hidratant si protector la nivelul cavitatii bucale; 
- Sa evite medicamentele care pot agrava senzatia de xerostomie; 
- Sa isi perieze dintii dupa fiecare masa (sau cel putin dimineata si seara) pentru a evita aparitia cariilor dentare (acestea fiind o adevarata problema in cazul pacientilor cu sindrom Sjogren). De asemenea, se recomanda ca pacientii sa utilizeze si ata dentara si apa de gura (eventual imbogatita cu fluor, pentru o protectie anticarii suplimentara);
- Sa se prezinte cu regularitate la controale stomatologice, pentru ca medicul sa poata observa evolutia problemelor dentare si sa poata trata prompt complicatiile;
- Sa isi administreze conform recomandarilor medicului un tratament corespunzator impotriva candidozei bucale (daca aceasta a aparut). 
Pentru evitarea agravarii manifestarilor tegumentare, se recomanda: 
- Utilizarea cremelor si unguentelor hidratante. Acestea se pot aplica de mai multe ori pe zi, nu doar dimineata, ori de cate ori pacientul isi simte tegumetul uscat; 

- Evitarea bailor lungi, care favorizeaza deshidratarea pielii. Sunt recomandate mai mult dusurile, si se prefera utilizarea unor sapunuri sau geluri de dus hidratante. Dupa dus se pot aplica creme si uleiuri care sa mentina starea de hidratare. Nu este recomandat stersul energic cu prosopul, ci mai degraba uscarea prin tamponare usoara; 

- Evitarea expunerii la soare puternic, mai ales in absenta aplicarii unei creme cu factor de protectie solar (minim 30, desi majoritatea specialistilor recomanda chiar 50). Pielea pacientilor cu sindrom Sjogren este foarte sensibila la radiatiile solare. Pacientii sunt sfatuiti sa evite soarele intre orele 10 dimineata si 16. In cazul in care este necesara o iesire din casa in acest interval, pielea trebuie protejata prin creme speciale, prin haine cu maneca lunga (dar care sa fie confectionate din materiale naturale), pantaloni lungi, prin palarii cu boruri largi si ochelari de soare. 

Pentru evitarea agravarii simptomelor respiratorii, pacientii pot sa: 
- Utilizeze un umidificator de aer (atat acasa cat si la serviciu) pentru a creste confortul general si a li se usura respiratia;
- Sa utilizeze ori de cate ori este necesar un spray nazal care sa contina apa si saruri ce pot ameliora congestia nazala aparuta prin deshidratare; 

Pentru evitarea agravarii simptomelor genitale, femeile pot sa: 
- Utilizeze creme si geluri lubrefiante disponibile in farmacii. Dispareunia datorata insuficientei lubrefieri este foarte frecventa in cadrul sindromului Sjogren, insa poate fi combatuta. Exista numeroase metode pentru realizarea lubrefierii, printre care: 
- Supozitoare vaginale care pot fi introduse anterior actului sexual;
- Geluri pe baza de uleiuri si vaselina, care sunt recomandate femeilor aflate in perioada de perimenopauza sau menopauza; - Geluri apoase continand celuloza si glicerina - acestia sunt cei mai recomandati lubrefianti deoarece nu contin substante ce pot interfera cu procesele locale si nici nu modifica mediul intravaginal. Astfel, riscul de aparitie a unor infectii secundare folosirii lubrefiantilor este mai redus in acest caz;
- Lubrefianti organici;
- Lubrefianti pe baza de silicon. 
Utilizarea lubrefiantilor vaginali poate reduce disconfortul aparut in cursul actului sexual. Ei sunt recomandati exclusiv pentru acest rol, deoarece nu pot sa mentina lubrefierea si umiditatea vaginului mai mult timp. 
Pentru evitarea agravarii simptomelor digestive, se recomanda:
- Administrarea de preparate antiacide. Se pot administra preparate eliberate fara prescriptie medicala, cum ar fi preparatele pe baza de bicarbonat de sodiu, sau medicamente cu mecanism de actiune mai complex, precum inhibitorii pompei de protoni: omeprazol, lansoprazol. Acestea pot ameliora semnificativ pirozisul, eructatiile si senzatia de disconfort gastric care poate sa apara; 
- Ridicarea pernei sau a capului patului cu aproximativ 15 cm, astfel incat sa nu fie favorizat refluxul gastro - esofagian in timpul noptii;
- Respectarea unui regim dietetic echilibrat si a unui program regulat al meselor zilnice;
- Consultarea unui medic in cazul in care simptomele gastrice persista sau se agraveaza;

Pentru evitarea aparitiei starii de oboseala se recomanda: 
- Intreruperea activitatii ori de cate ori apare senzatia de oboseala. Este foarte important ca activitatile fizice sa fie alternate cu momente de relaxare. In plus, pacientii pot incerca un stil de viata cu mai mult sport, care le poate creste si rezistenta fizica, in timp;
- Limitarea administrarii medicamentelor care pot induce senzatia de somnolenta. Printre astfel de medicamente se numara cele recomandate in tratamentul starilor anxioase, al durerilor, si al racelilor obisnuite. Nu este recomandata sistarea acestor tratamente decat daca si medicul curant considera ca este necesar;
- Respectarea meselor, in special a micului dejun. Printr- o dieta echilibrata si mese regulate organismul poate fi aprovizionat cu substante energetice, ceea ce ii stimuleaza functionarea corecta de-a lungul intregii zile;
- Reducerea aportului de cafeina, nicotina si alcool, deoarece acestea spoliaza organismul de substante energetice si ii pot induce o stare de oboseala permanenta;
- Reducerea orelor petrecute in fata televizorului sau a computerului. Este mult mai sanatos daca timpul respectiv este petrecut afara, in aer liber, impreuna cu prietenii si familia, deoarece poate influenta benefic intregul organism, precum si starea de spirit;
- Respectarea somnului de noapte. Este foarte important ca pacientii sa aibe un somn de noapte cat mai linistit, iar cele 8 ore necesare pentru refacere sa fie respectate. Oboseala de peste zi poate fi ameliorata daca noaptea pacientul se odihneste corespunzator. 
Oboseala ce poate insoti majoritatea simptomelor sugestive sindromului Sjogren poate sa aiba insa numeroase cauze. Este foarte important ca, in cazul in care ea se mentine chiar si dupa adaptarea stilului de viata si respectarea orarului de odihna, pacientul sa se adreseze medicului si sa ii prezinte aceasta problema. 
Oboseala poate fi un semn ce apare in numeroase boli cronice consumptive, care spoliaza organismul de rezervele sale energetice si care il fac incapabil sa raspunda in parametri optim sarcinilor zilnice. Sindromul Sjogren poate creste riscul pacientilor de a se confrunta cu probleme endocrine, in special ale tioridei (hipo sau hipertiroidism) si poate de asemenea, creste riscul aparitiei starilor depresive. In prezent exista numeroase optiuni terapeutice eficiente pentru tratarea acestor afectiuni coexistente, insa pacientii trebuie sa se prezinte la medic pentru ca ele sa fie diagnosticate. 
Recomandari pentru sporirea confortului zilnic si pentru ameliorarea durerii si inflamatiei: 
- Specialistii recomanda inotul ca un sport foarte bun pentru ameliorarea starii articulatiilor, in special in piscine cu apa calduta. Dupa o zi in care au inotat, pacientii trebuie sa se odihneasca adecvat;
- Se poate administra acetaminofen in vederea inlaturarii durerii asociate artritei sau se pot folosi unguente pe baza de ibuprofen;
Acetaminofenul, compus analgetic cu structura diferita de antiinflmatoarele nesteroidiene nu este eficient si in combaterea inflamatiei, insa are reactii adverse gastrice mult mai reduse comparativ cu AINS clasice. In functie de componenta dominanta ce trebuie ameliorata (durere sau inflamatie) pacientii pot opta, dupa sfatuirea cu medicul, pentru un compus sau altul.
Medicamente cu risc

Exista o serie de medicamente ce pot interfera semnificativ cu evolutia sindromului Sjogren si pe care pacientii diagnosticati cu aceasta boala trebuie sa le evite. Acestea sunt in general substante care pot determina deshidratarea si care reduc secretiile exocrine. In cazul in care astfel de medicamente sunt incluse in tratamentul de fond al pacientului, administrate pentru probleme particulare si specifice, cel mai adesea ele trebuie inlocuite, o data ce diagnosticul de sindrom Sjogren a fost stabilit. 
In clasa medicamentelor ce trebuie evitate sunt incluse: 
- Antihistaminice; 
- Anticolinergice; 
- Antispastice;
- Antihipertensive; 
- Diuretice; 
- Antidepresive; 
- Decongestionante; 
- Medicatie cardiaca (beta blocante);
- Antiparkinsoniene; 
- Medicamente impotriva bolii Alzheimer;
- Tratamente pentru probleme ale vezicii urinare.
Terapii adjuvante

Terapiile traditionale si cele naturiste nu s-au dovedit utile in tratamentul eficient al sindromului Sjogren. In cazul in care pacientii doresc sa recurga la astfel de optiuni, cel mai recomandat este sa se sfatuiasca in primul rand cu medicul care se ocupa de caz. Unele tratamente nu fac rau, dar nici bine, in timp ce altele pot avea chiar consecinte grave si sunt relativ periculoase si trebuie evitate. 
In cadrul terapiilor traditionale este inclusa si acupunctura. Unele studii sugereaza ca aceasta are anumite beneficii, in special in amelioarea simptomelor sicca (xerostomie si xeroftalmie). Se pare ca si produsele bogate in acizi grasi omega 3 pot influenta benefic evolutia acestor simptome, deoarece acesti compusi au proprietati antiinflamatorii recunoscute. 

De retinut ! 
Inaintea instituirii oricarui tratament naturist sau alternativ, medicul trebuie consultat. Modul in care astfel de produse influenteaza organismul este complex si anumite afectiuni nu raspund favorabil la astfel de metode terapeutice. In plus, excipientii adaugati in numeroase creme, tablete sau plantele din care sunt facute ceaiuri si suplimente nutritive pot fi foarte suspecte. Ambalajul produsului trebuie prezentat medicului pentru ca acesta sa poata aprecia daca exista ceva in continutul lui ce este periculos. 
Aceasta recomandare este adresata in special femeilor insarcinate, deoarece fatul este foarte sensibil la orice agent extern si malformatiile pot avea numeroase cauze, unele chiar asa zis “naturale”. In cazul in care produsul dorit este vizat si de catre medic, este important ca pacientul sa nu exagereze si sa il administreze doar conform recomandarilor producatorului si in doza sugerata.
Complicatii

Cele mai frecvente complicatii ce pot insoti evolutia sindromului Sjogren includ: 
- Infectii ale glandelor parotide - de cele mai multe ori agentii bacterieni incriminati sunt Stafilococul, Streptococul sau Pneumococul. Semne sugestive pentru o astfel de complicatie sunt agravarea simptomelor, durere localizata, eritem si tumefactie parotidiana;
- Aparitia altor afectiuni de natura autoimuna, cum ar fi lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida;
- Dezvoltarea unor tumori ale glandelor parotide; 
- Aparitia pseudolimfoamelor si a limfoamelor non - Hodgkin (incidenta lor este de aproximativ 5%), iar perioada medie care trece de la diagnosticarea sindromului si aparitia limfomului este de 7.5 ani;
- Aparitia sindromului antifosfolipidic, manifestat clinic prin devoltarea de episoade trombotice recurente.
Prognostic

Prognosticul pacientilor diagnosticati cu sindrom Sjogren este in general favorabil. In cazul in care apar complicatii ca urmare a evolutiei, prognosticul este similar cu al altor pacienti care sufera de afectiunea respectiva (de exemplu lupus eritematos, limfoame) si variaza in functie de gravitatea complicatiei si de raspunsul terapeutic. 
Majoritatea pacientilor cu sindrom Sjogren trebuie sa se prezinte periodic la consult. De cele mai multe ori vizitele la medic trebuie efectuate la 3 luni, iar in cazul in care boala se stabilizeaza sub tratament, controalele pot fi efectuate la 6 luni. Daca apar insa complicatii si medicul considera necesar, pacientii pot fi chemati lunar la control.