FIBRILATIA VENTRICULARA

 GENERALITATI


Fibrilatia ventriculara reprezinta o tulburare foarte grava a ritmului normal al inimii (care pune adesea probleme vitale). 
Boala se caracterizeaza prin absenta coordonarii contractiei fibrelor miocardice ventriculare. In fibrilatia ventriculara miocardul nu se misca uniform (intr-o miscare unica care sa imprime coloanei de sange directie si viteza) ci mai degraba tremura. Daca aceasta tulburare de ritm (aritmie) se mentine mai mult de cateva minute, pacientul poate muri deoarece circulatia sangvina devine incapabila sa asigure nevoile de oxigen ale organismului. Specialistii descriu aceasta tulburare ca o activitate segmentata, haotica si asincrona a inimii. Fibrilatia ventriculara este o urgenta medicala!

Fibrilatia ventriculara este o boala relativ frecventa in populatia europeana (in special in tarile nordice) si incidenta anuala de mortalitate prin ea este de 6 la 10.000 de cazuri de moarte cardiaca. Studiile epidemiologice au demonstrat ca barbatii suntmai frecvent afectati comprativ cu femeile, desi dupa o anumita varsta (70 de ani) procentele se echilibreaza. Exista 2 varfuri ale incidentei fibrilatiei ventriculare: in primele 6 luni de viata si intre 55- 75 de ani.
Cauzele cardiace pot fi afectiuni structurale de tipul ischemiei miocardice sau infarctului miocardic determinat de boala atreosclerotica (ateroscleroza este cel mai frecvent incriminata in obstructia vaselor coronare si declansarea fenomenelor ischemice), cardiomiopatii (dilatative, hipertrofice), stenoza aortica, disectie de aorta, tamponada cardiaca, miocardite, afectiuni cardiace congenitale. Afectiunile cardiace nonstructurale incriminate sunt: accidente traumatice in care este lezat cordul (electrocutari), sindroame de preexcitatie, blocuri de conducere intracardiace.

Cauzele noncardiace includ:
- Cauze pulmonare: bronhospasm, aspiratie de corpi straini, apnee de somn, hipertensiune pulmonara primara, embolism pulmonar, penumotorax in tensiune;
- Cauze metabolice: acidoza, tulburari ale echilibrului acido bazic; 
- Cauze toxice: actiunea unor toxice, sepsis;
- Cauze neurologice: convulsii, accidente vasculare cerebrale (ischemice sau hemoragice). 

Exista si situatii cand fibrilatia ventriculara apare pe un fond aparent sanatos, insa adesea pacientii au factori de risc pentru un eveniment cardiac: fumeaza, sunthipertensivi sau diabetici. Fibrilatia ventriculara idiopatica (fara o cauza decelabila) apare la 1% din cazurile de moarte subita, la 14% din pacientii sub 40 de ani si la 3% din pacientii care fac fibrilatie ventriculara in absenta unui infarct miocardic.
 SIMPTOMATOLOGIE


Pacientii cu fibrilatie ventriculara isi pierd constienta deoarece organele vitale nu mai sunt perfuzate. Atacul survine brusc, fara sa existe semne si simptome premonitorii. 

Cu o ora inainte ca pacientul sa lesine, poate sa prezinte simptome care sa indice o posibila afectiune cardiaca:
- Durere toracica (avand caracterele durerii anginoase);
- Dispnee (respiratie dificila);
- Oboseala intensa;
- Palpitatii;
- Sincopa;
- Tahicardie (in special in cazurile foarte grave).

Daca pacientul nu este resuscitat cat mai repede (in maxim 5 minute) apar leziuni cerebrale ireversibile care vor lasa sechele permanente (daca acesta este, totusi, scos din fibrilatie si salvat)
 INVESTIGATII PARACLINICE


Datorita gravitatii situatiei, starea pacientului este investigata cat mai rapid pentru ca o data stabilit diagnosticul de certitudine, sa se initieze si tratamentul.
Clinic, la examenul fizic se constata:
- Puls foarte slab;
- Zgomote respiratorii reduse;
- Stare de incostienta;
- Absenta raspunsurilor la stimuli.
Traseul electrocardiografic este foarte important deoarece arata modificarile prin care trece muschiul cardiac in cursul fibrilatiei ventriculare. De asemenea, la EKG se pot observa si alte tulburari sau conditii ce pot creste riscul pacientului.

Alte investigatii efectuate pacientilor cu fibrilatie ventriculara (dupa ce starea lor este stabilizata sau dupa ce suntadusi la camera de garda) sunt:
- Radiografie toracica: poate evidentia edemul pulmonar, cardiomegalia, leziuni traumatice, penumonii de aspiratie;
- Analize de laborator: determinari ale nivelul electrolitilor serici, inclusiv calciu si magneziu, ale enzimelor cardiace;
- Hemoleucograma (pentru a stabili daca exista si anemie);
- Dozarea gazelor sangvine (pentu a se obiectiva acidoza sau hipoxemia);
- Investigatii toxicologie (daca contextul clinic o cere).
 TRATAMENT


Fibrilatia ventriculara este o urgenta medicala si trebuie tratata cat mai repede si corect.
Daca pacientul "lesina" pe strada, ideal ar fi ca cei care il insotesc sa anunte imediat serviciul de urgenta, apeland 112, iar pana cand soseste personalul medical specializat, sa ii acorde ei pacientului primul ajutor: - pacientul se pune in pozitie de siguranta, - se asigura permeabilizarea cailor respiratorii superioare, 
- se asigura respiratia artificila prin tehnica gura- la gura sau gura la nas ;
- se practica compresie toracica externa (masaj cardiac - comprimarea sternului cu 4-5 cm, cu o frecventa de 100 compresii/minut).

Personalul specializat trebuie sa lucreze contra cronometru. Intr-o situatie de urgenta de acest tip suntefectuate investigatiile de maxima importanta, urmand ca starea pacientului sa fie apoi reevaluata complet cand acesta este stabilizat.
Specialistii vor continua (sau vor initia) manevrele de prim ajutor si resuscitare cardiopulmonara, si vor transporta pacientul de urgenta la spital.

Tratarea fibrilatiei ventriculare consta in conversie electrica a ritmului ventricular prin aplicarea de socuri electrice cu defibrilatorul extern. Tratamentul este continuat la camera de garda a spitalului. 
Socul electric este menit sa induca o activitate electrica in cord care sa stimuleze apoi inima sa isi reia singura functia si sa uniformizeze contractia musculara. Defibrilarea eficienta (care sa permita cordului sa isi reintre in functie) depinde de doi factori importanti:
- timpul scurs intre debutul fibrilatiei ventriculare si instalarea defibrilarii;
- starea metabolica a miocardului si rezerva functionala a inimii;
Rata de succes a defibrilarii scade cu 5- 10% cu fiecare minut scurs de la declansarea fibrilatiei ventriculare, iar eficienta ei poate fi prezisa in functie de aspectul traseului EKG.

Ghidurile terapeutice suntfoarte clare privind pasii care trebuie facuti in vederea stabilizarii pacientului. Starea acestuia este evaluata la fiecare 2 minute, sincronizarea defibrilarii cu manevrele de resuscitare fiind foarte importanta. Daca situatia o impune se administreaza si medicamente care sa amelioreze statusul cardiac al bolnavului si sa corecteze eventuale complicatii care s-au instalat ca urmare a ischemiei. 
In timpul resuscitarii se corecteaza si starile ce pot complica tratamentul si evolutia pacientului: hipovolemia, hipoxia, acidoza, hiper/hipokalemia, hipoglicemia, hipotermia, tromboza (coronara, pulmonara). 

Scopul tratamentului este de a incheia episodul de fibrilatie, a restabili ritmul electric al inimii si a corecta debitul cardiac. Succesul tratamentului scade pe masura ce durata ischemiei creste. Defibrilarea este sustinuta prin tratament medicamentos ce poate include vasopresoare, antiaritmice, electroliti.
Vasopresoarele (vasopresina, adrenalina) se administreaza pentru a creste presiunea de perfuzie prin vasele inimii (si astfel se amelioreaza irigarea cordului). Agentii antiaritmici suntindicati in special daca defibrilarea si tratamentul vasopresor nu amelioreaza starea pacientului sau se administreaza dupa o conversie electrica eficienta pentru a preveni recurentele.

Alte medicamente ce pot fi utilizate (in functie de contextul clinic, boli asociate si evolutia tratamentului): sulfatul de magneziu, propranolol (sau alte betablocante), bicarbonatul de sodiu (daca trebuie tratata hiperkalemia care poate sa stea la originea fibrilatiei ventriculare sau acidoza indusa de stopul cardiac prelungit).
Pacientii care au supravietuit unei fibrilatii ventriculare si care au risc de a face un alt episod de acest tip pot fi nevoiti sa poarte un defibrilator implantabil care sa scada riscul.
Daca pacientul ramane in coma dupa reconversie se pare ca cel mai bine este sa fie tinut cateva ore in stare hipotermica (temperatura organismului sa fie cu cateva grade mai scazuta decat in mod normal). Astfel de terapii par a reduce mortalitatea si a imbunatati prognosticul.
 PROGNOSTIC


Prognosticul pacientilor care au supravietuit ramane rezervat si depinde foarte mult de timpul scurs de la instalarea fibrilatiei si pana la initierea tratamentului (cat timp organsimul a fost privat de oxigen). Defibrilarea rapida este ceea care face diferenta intre sechele permanente sau afectiuni ce pot fi recuperate. 
Sechelele permanente dupa resuscitare depind in mod direct de gradul afectarii sistemului nervos central in timpul fibrilatiei ventriculare. Daca nu se intervine dupa 4 minute, prognosicul este nefavorabil. Daca resuscitarea intarzie mai mult de 8 minute, rata de supravietuire este foarte redusa (este doar teoretica).

Rata de supravietuire (variaza intre 2- 25%) depinde de foarte multi factori:
- zona in care se afla pacientul: rurala, urbana, 
- accesul la servicii medicale de urgenta, 
- starea medicala anterioara a pacientului,
- etc;
 COMPLICATII


Cea mai frecventa complicatie a fibrilatiei ventriculare este decesul. 

Pentru supravietuitori, complicatii posibile pot fi:
- Coma;
- Tulburari neurologice (asemanatoare celor din accidentele vasculare cerebrale);
- Leziune miocardica;
- Aritmii de postdefibrilare;
- Pneumonii de aspiratie;
- Leziuni aparute in cursul manevrelor de resuscitare (daca acestea au fost foarte energice);
- Leziuni tegumentare (datorita utilizarii defibrilatorulu
 CONSULTAREA UNUI SPECIALIST


Indiferent de relatia pe care o avem cu posibila victima (rude, prieteni sau necunoscuti), daca aceasta persoana manifesta simptome sugestive sau isi pierde cunostinta in apropierea noastra, trebuie sa apelam imediat serviciul de urgenta la 112 pentru ca pacientul sa poata primi ajutorul de care are nevoie.
 PREVENIRE


Masurile de prevenire a fibrilatiei ventriculare suntfoarte variate si includ:
- Utilizarea unui defibrilator implantabil;
- Administrarea unui tratament cronic care sa controleze eventualele boli ce pot reprezenta factori de risc pentru aparitia fibrilatiei ventriculare;
- Participare la cursuri de prim ajutor si resuscitare cardiorespiratorie (un sfat util pentru rudele pacientilor care au fibrilatie ventriculara sau probleme cardiace care reprezinta un risc de aparitie a acesteia);
- Daca pacientul are infarct miocardic acut, administrarea de beta-blocante (de tipul metoprolol) are efecte benefice si protejeaza impotriva fibrilatiei, scazand si mortalitatea prin evenimente cardiace.